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事故現(xiàn)場為閩陽公司2017年底租賃高新區(qū)侯家坪工業(yè)園區(qū)富友農(nóng)產(chǎn)品公司的廠房。廠房面積約2000m2，相對密閉，通風(fēng)不暢。生產(chǎn)工藝主要是將收購的廢舊塑料編織袋等進(jìn)行粉碎、清洗、加熱制成再生塑料顆粒。發(fā)生事故的污水處理池面積約1.4m2，深約1.7m，作業(yè)前水深約40cm，主要用途是對粉碎后的廢舊塑料進(jìn)行清洗。按計劃污水處理池每半個月應(yīng)當(dāng)清理一次，本次作業(yè)系公司8月以來第一次清理。

經(jīng)省安科院現(xiàn)場檢測，事發(fā)現(xiàn)場在沒有攪動污水池底部污泥的條件下，硫化氫濃度較低，但攪動污水池底部污泥后，現(xiàn)場最 大硫化氫濃度為77.61mg/m3（按國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，工作場所最高容許硫化氫濃度為10mg/m3）。資陽市公安局高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)分局尸檢鑒定認(rèn)定：高某太、付某發(fā)符合生前吸入含有硫化物（如硫化氫等）成分氣體中毒后溺水死亡特征。
事故原因及性質(zhì)


（一）事故原因

1．直接原因：閩陽公司長期停產(chǎn)后，污水池底部污泥內(nèi)硫化氫大量積聚，在清理過程中，污泥被攪動，致使硫化氫快速大量溢出，造成違規(guī)作業(yè)人員高某太中毒后跌倒在污水池內(nèi)，王某川、付某發(fā)在未做好個人防護(hù)的情況下盲目施救導(dǎo)致事態(tài)擴(kuò)大，從而導(dǎo)致此次事故發(fā)生。

2．間接原因：（1）閩陽公司：安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實到位，未開展有限空間作業(yè)專項培訓(xùn)，未按照相關(guān)規(guī)范開展有限空間作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。（2）高新區(qū)管委會：屬地安全管理責(zé)任落實不到位。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，高新區(qū)四川閩陽再生資源有限責(zé)任公司“8·18”有限空間中毒和窒息一般生產(chǎn)安全事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)問題


（一）閩陽公司：一是安全管理缺失。安全生產(chǎn)責(zé)任體系、規(guī)章制度等嚴(yán)重缺失，無安全管理、安全教育培訓(xùn)及具體的相關(guān)安全制度機(jī)制文件資料，未配備有資質(zhì)的專職或兼 職安全管理人員；污水池清理作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，未制定此次有限空間作業(yè)方案并進(jìn)行嚴(yán)格審批，作業(yè)時無通風(fēng)和檢測程序，作業(yè)現(xiàn)場無安全監(jiān)管人員。二是風(fēng)險辨識不到位。未落實市、區(qū)安全生產(chǎn)大檢查和加強(qiáng)有限空間作業(yè)安全管理工作要求，未對已經(jīng)辨識的有限空間作業(yè)場所設(shè)置標(biāo)識標(biāo)牌，未按要求開展隱患排查整治，未認(rèn)識到、未發(fā)現(xiàn)此次污水清理作業(yè)中可能存在的硫化氫等有毒有害氣體等安全風(fēng)險，并采取針對性管控措施。三是安全投入不足。公司生產(chǎn)場所基本安全防護(hù)設(shè)施設(shè)備嚴(yán)重缺乏，污水池旁無防護(hù)欄，污水池上行走通道為臨時架設(shè)的木板；通風(fēng)設(shè)施設(shè)備不足，只在屋頂設(shè)置了無動力排氣扇，風(fēng)力不足以排除有毒有害氣體；未配備有限空間作業(yè)應(yīng)配備的檢測報警儀器儀表等應(yīng)急救援裝備。四是安全教育不到位。未制定年度安全教育培訓(xùn)計劃，未對新入職員工開展安全教育培訓(xùn)和考核，無員工安全生產(chǎn)三級教育登記等信息資料，從業(yè)人員嚴(yán)重缺乏安全常識，不按規(guī)定開展此次污水處理作業(yè)，救援人員在未佩戴防護(hù)裝備情況下，盲目施救，導(dǎo)致事故發(fā)生并擴(kuò)大。
（二）高新區(qū)管委會：一是行業(yè)主管部門壓力傳導(dǎo)不夠。高新區(qū)科經(jīng)局結(jié)合市、區(qū)有限空間作業(yè)要求先后制發(fā)文件、召開會議進(jìn)行了工作安排部署，但開展有限空間作業(yè)安全風(fēng)險排查覆蓋面較小，層層傳導(dǎo)壓力不夠，導(dǎo)致部分企業(yè)沒有真正從思想上警覺起來。二是安全管理部門督導(dǎo)檢查不夠深入。高新區(qū)應(yīng)急管理局對有限空間作業(yè)安全監(jiān)管有部署有安排，但督促檢查跟蹤問效不夠，特別是開展“四不兩直”“三帶三查”檢查不夠，指導(dǎo)企業(yè)查找解決問題不夠。三是屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府風(fēng)險研判不夠精 準(zhǔn)。松濤鎮(zhèn)政府按市安辦和高新區(qū)要求開展了安全風(fēng)險研判，也提示了有限空間安全風(fēng)險，但分行業(yè)分類別研判預(yù)警還不夠深入，對一些企業(yè)有限空間概念較模糊、具體點位不清楚、潛在風(fēng)險不知道的問題掌握不夠。
責(zé)任認(rèn)定及處罰


（一）黨紀(jì)政務(wù)組織處理建議
1．高新區(qū)科經(jīng)局，履行了行業(yè)管理職責(zé)，安排部署了對轄區(qū)企業(yè)的安全監(jiān)督檢查工作，但在檢查中存在覆蓋面較小、檢查不深入的問題，建議市紀(jì)委監(jiān)委按相關(guān)程序進(jìn)行處理。
2．高新區(qū)應(yīng)急管理局，履行了對轄區(qū)企業(yè)安全監(jiān)督管理的職能職責(zé)，但對企業(yè)存在的問題督促跟蹤問效和指導(dǎo)服務(wù)不夠，建議市紀(jì)委監(jiān)委按相關(guān)程序進(jìn)行處理。
3．松濤鎮(zhèn)政府，落實了屬地行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，但落實屬地管理責(zé)任有漏洞，未全面掌握轄區(qū)工貿(mào)行業(yè)企業(yè)生產(chǎn)安全隱患并督促落實整改，建議市紀(jì)委監(jiān)委按相關(guān)程序進(jìn)行處理。
（三）對事故相關(guān)責(zé)任企業(yè)及責(zé)任人員的處理建議
1．事故責(zé)任單位
閩陽公司，安全管理不到位，公司未配備專職或兼 職安全管理人員，安全管理制度嚴(yán)重缺乏，污水處理作業(yè)前，未制定施工方案；安全風(fēng)險辨識管理不到位，已辨識出的污水處理作業(yè)為有限空間，但未在現(xiàn)場進(jìn)行標(biāo)識標(biāo)注；安全隱患排查整治不到位，無日常隱患排查記錄清單和整改清單；安全投入不足，作業(yè)現(xiàn)場無必要的安全防護(hù)設(shè)施，通風(fēng)設(shè)備動力明顯不足，無檢測設(shè)備和防護(hù)裝備；安全教育培訓(xùn)不到位，未制定年度安全教育培訓(xùn)計劃，未開展員工三級安全教育，導(dǎo)致員工安全意識淡薄，違規(guī)作業(yè)、盲目施救發(fā)生事故。違反《安全生產(chǎn)法》第二十三條第一款1、第二十四條第二款2、第二十八條第一款3、第三十五條4、第四十一條第二款5第四十五條6的規(guī)定，對該事故負(fù)管理責(zé)任。建議市應(yīng)急管理局根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項7的規(guī)定，對其進(jìn)行處罰。
2．事故有關(guān)責(zé)任人員
（1）閩陽公司夜間管理人員付某發(fā)，作為公司夜間值班負(fù)責(zé)人，安排員工高某太等人進(jìn)行污水處理作業(yè)前，未制定作業(yè)方案并向公司報備，未對員工進(jìn)行技術(shù)交底，未讓作業(yè)員工按照相關(guān)規(guī)程進(jìn)行作業(yè)，導(dǎo)致員工高某太違規(guī)作業(yè)中毒窒息，其本人和王某川盲目施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大，對事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議不予對其進(jìn)行責(zé)任追究。
（2）閩陽公司廠長唐某，負(fù)責(zé)公司日常安全生產(chǎn)工作，履行安全管理職責(zé)不到位。未組織制定本次檢維修作業(yè)方案；未定期開展安全隱患排查，未完成日常排查記錄清單和整改清單；對員工安全教育培訓(xùn)不到位，未對新入職員工進(jìn)行足夠?qū)W時的安全教育培訓(xùn)，僅對他們進(jìn)行了約4小時的安全知識講解，未開展三級安全教育（公司無員工三級教育登記資料），導(dǎo)致員工安全知識缺乏、安全意識淡薄，違規(guī)作業(yè)、盲目施救，從而發(fā)生事故。違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條（一）（二）（五）項8，對事故負(fù)重要管理責(zé)任。建議由市應(yīng)急管理局按照《安全生產(chǎn)法》第九十六條9進(jìn)行處罰。
（3）閩陽公司法定代表人陳某徐，作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位。公司無專職或兼 職安全管理人員；未組織制定健全公司安全管理規(guī)章制度，公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度嚴(yán)重缺乏；未組織落實公司安全風(fēng)險管控，對已辨識的有限空間未進(jìn)行標(biāo)識標(biāo)注，未組織開展隱患排查整治，公司無日常隱患排查記錄清單和整改清單；未組織制定公司安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，并督促開展員工安全教育培訓(xùn)，導(dǎo)致員工安全意識差，在現(xiàn)場無安全管理人員、存在安全風(fēng)險的污水處理（有限空間作業(yè)）時，違章作業(yè)、盲目施救，發(fā)生本次事故。違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條第（一）（二）（三）（四）（五）項10的規(guī)定，對該起事故負(fù)有主要管理責(zé)任。建議由市應(yīng)急管理局按照《安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項11的規(guī)定對其進(jìn)行處罰。