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調(diào) 查 報 告

2022年8月1日16時35分左右，位于大興區(qū)禮賢鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)的臨空經(jīng)濟區(qū)線性工程安置房及配套設施項目（四標段）辦公區(qū)域內(nèi)，發(fā)生一起中毒和窒息事故，造成2名工人死亡，1名工人受傷。

事故發(fā)生后，市委市政府有關領導高度關注，并作出重要批示，北京市安委會對事故進行了掛牌督辦。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《北京市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》等有關法律法規(guī)的規(guī)定，大興區(qū)人民政府成立了由區(qū)應急管理局、區(qū)人力資源和社會保障局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會、區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設委員會，臨空經(jīng)濟區(qū)管理委員會，禮賢鎮(zhèn)人民政府組成“8·1”事故調(diào)查組，并依法邀請區(qū)紀委區(qū)監(jiān)委參加，同步開展事故調(diào)查處理工作。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，開展了事故調(diào)查工作，并聘請專業(yè)鑒定機構及專家對現(xiàn)場氣體進行檢測分析。通過現(xiàn)場勘驗、檢測分析、調(diào)查取證，分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質和責任，并提出了對有關責任單位的處理意見及事故防范措施。現(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故相關單位基本情況

1.建設單位：北京新航城開發(fā)建設有限公司（以下簡稱新航城公司），成立于2016年12月1日，注冊在北京市大興區(qū)禮賢鎮(zhèn)乾平路 1 號自貿(mào)試驗區(qū)大興機場片區(qū)A號樓0303號，注冊資本1億元人民幣，法定代表人宮本福，統(tǒng)一社會信用代碼91110000MA00A22E4K。主要經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)；銷售自行開發(fā)的商品房、建筑材料等。

2.總承包單位：北京建工四建工程建設有限公司（以下簡稱建工四建公司），成立于1976 年4月1日，注冊在北京市東城區(qū)永外沙子口中街32號，注冊資本約5億元人民幣，法定代表人孫振泉，統(tǒng)一社會信用代碼 91110000101510712K。主要經(jīng)營范圍：施工總承包、專業(yè)承包等。

3.物業(yè)管理單位：北京建工四建工程建設有限公司物業(yè)管理分公司（以下簡稱物業(yè)分公司），成立于2010年11月5日，注冊在北京市東城區(qū)永外沙子口中街32號10幢等10幢5號，負責人崔某，統(tǒng)一社會信用代碼91110101565844956H。主要經(jīng)營范圍：物業(yè)管理等。

4.勞務分包單位：濮陽京興建筑勞務有限公司（以下簡稱濮陽京興公司），成立于2012年11月2日，注冊在濮陽縣五星鄉(xiāng)西八里莊314號，注冊資本約1500 萬元人民幣，法定代表人馬俊立，統(tǒng)一社會信用代碼 91410928055995236Y。主要經(jīng)營范圍：建筑結構、裝修工程作業(yè)等。

5.供水單位：北京市自來水集團有限責任公司大興分公司（以下簡稱自來水公司），成立于2018年10月29日，注冊在北京市大興區(qū)黃村鎮(zhèn)永華路39號院，負責人肖春龍，統(tǒng)一社會信用代碼 91110115MA01FADXXY 。主要經(jīng)營范圍：飲用水供水服務；安裝、修理防腐供水設備、水管、水表等。

（二）工程總體情況及供水情況

工程名稱為臨空經(jīng)濟區(qū)線性工程安置房及配套設施項目（四標段），工程地點位于大興區(qū)禮賢鎮(zhèn)，總建筑面積15.87萬平方米，計劃開工日期2020年 11月1日，計劃竣工日期2023年4月 21 日，工期總日歷天數(shù) 901 天。截至事發(fā)時，該工程主體結構已完工。事發(fā)地點位于該工程 4 標段項目辦公區(qū)域內(nèi)。

該施工項目臨時供水原由大興區(qū)禮賢鎮(zhèn)水務站供應，臨時供水管道由新航城公司組織鋪設，并安裝了預付費式插卡水表，未砌建水表井。2021年5 月，建工四建公司建設辦公區(qū)時，砌建了水表井。2021年9月，禮賢鎮(zhèn)二期回遷房完成入住，禮賢鎮(zhèn)水務站供水壓力增大，無法滿足二期回遷房居民及三期施工用水要求，新航城公司經(jīng)與自來水公司協(xié)商，決定切換水源，由自來水公司供水，并通知各施工單位自行向自來水公司進行申報。2021年10月，建工四建公司完成水表更換工作，換成后付費式水表。

自來水公司營銷員李某與各施工單位臨水管理聯(lián)系人組建了“禮賢三期各標段臨水交流微信群”。每月1-5日，各施工單位聯(lián)系人在群里上報抄表照片，后由李某將繳費通知單送至各施工單位，各施工單位自行完成繳費。

（三）合同關系情況

2009年9月15日，建工四建公司與北京東方慧博勞務派遣有限公司（以下簡稱“東方慧博公司”）簽訂了《勞務派遣協(xié)議書》，雙方在自愿、協(xié)商的基礎上，依據(jù)相關法律法規(guī)，由東方慧博公司向建工四建公司派遣員工。

2021年10月15日，建工四建公司與自來水公司簽訂了《供用水協(xié)議》。

2022年6月20日，建工四建公司項目部與物業(yè)分公司簽訂了《工地物業(yè)化服務合同》。服務內(nèi)容包括物業(yè)管理服務、秩序維護服務、環(huán)境維護服務等。合同期限自2022年7月1日起至2023年4月30日止。

（四）現(xiàn)場勘驗情況

經(jīng)現(xiàn)場勘驗，事發(fā)水表井直徑0.56米，井口至井底3.15米，在井筒內(nèi)壁錯落鑲嵌腳蹬。井室為磚混結構，長約2米，寬約1米，高約1.1米，一根DN100供水管線穿過井室，水表位于近井筒側。

二、事發(fā)經(jīng)過及救援情況

根據(jù)辦公區(qū)監(jiān)控視頻顯示，2022年8月1日16時35分左右，高某和工人高某1到項目辦公區(qū)大門東側水表井進行抄表作業(yè)，高某1將井蓋打開后下井，約1分鐘左右，高某也下到井內(nèi)，二人滯留在井內(nèi)，此時井口為敞開狀。直至17時30分左右，工人高某2，高某3在打飯回來時發(fā)現(xiàn)井內(nèi)有人暈倒，便喊人施救，項目部人員陸續(xù)趕到現(xiàn)場開展救援工作，高某2未使用防護用具下井救援時昏迷在井下，后現(xiàn)場人員相繼將3人救出并送往醫(yī)院搶救，其中高某、高某1經(jīng)搶救無效死亡，高某2經(jīng)搶救生命體征平穩(wěn)，目前住院做后續(xù)治療。

三、傷亡人員情況

死者高某，2020年7月16日，高某與東方慧博公司簽訂了勞動合同，后被派遣至建工四建公司工作。2022年7月，項目推行物業(yè)化管理，按公司整體工作安排，高某被物業(yè)分公司列為試用人員，試用期內(nèi)其仍為建工四建公司項目水電管理人員。

死者高某1，2022年2月22日，高某1與濮陽京興公司簽訂了勞動合同，工種為木工。

傷者高某2，2022年2月22日，高某2與濮陽京興公司簽訂了勞動合同，工種為木工。

四、事故直接原因及間接原因

事故發(fā)生后，調(diào)查組聘請了北京市理化分析測試中心對事故現(xiàn)場進行了勘察，并對事故原因進行了技術分析（8月2日-9 月15日），結合相關調(diào)查情況，認定原因如下：

（一）事故直接原因

經(jīng)北京市理化分析測試中心檢測，井底1.2米高處二氧化碳濃度為4.3%，含氧量為11.6%。作業(yè)人員在未檢測井內(nèi)氧氣和有毒有害氣體含量、未進行強制通風、未正確使用防護用品的情況下進入水表井作業(yè)，造成急性窒息性氣體中毒，是事故發(fā)生的直接原因，后因盲目施救造成傷亡擴大。

（二）事故間接原因

有限空間作業(yè)管理制度不落實、安全管理職責履行不到位、勞動防護用品管理混亂、教育培訓不到位、安全檢查不到位、對作業(yè)現(xiàn)場和作業(yè)人員失管是導致事故發(fā)生的間接原因。

1.有限空間管理制度不落實。建工四建公司未按照本單位《有限空間管理制度》要求：“先審批，后作業(yè)”。該項目自2021年10月份正式開工以來，未進行過有限空間作業(yè)的審批工作。該單位作業(yè)人員在未進行有限空間作業(yè)審批、未使用有限空間作業(yè)專用設備的情況下進入有限空間開展作業(yè)。

2.安全管理職責履行不到位。2022年7月，物業(yè)分公司和建工四建項目部簽訂《工地物業(yè)化服務合同》后，雙方簽訂了安全管理協(xié)議。物業(yè)分公司未對服務項目進行有效銜接及合理安排，未對服務項目安全現(xiàn)狀進行檢查，安全管理協(xié)議相關職責履行不到位。

3.勞動防護用品管理混亂。建工四建公司項目部配有一套有限空間作業(yè)防護用品及救援設備，與實際作業(yè)需求不匹配，且設備存放地點不一，管理混亂。

4.安全教育培訓不到位。建工四建公司組織開展了有限空間作業(yè)專項培訓和專項演練，但參與人員限于管理人員和勞務分包隊長，一線從業(yè)人員對有限空間作業(yè)知識不清、救援事項不明，致使從業(yè)人員違規(guī)進行有限空間作業(yè)，出現(xiàn)事故后救援現(xiàn)場混亂，盲目救援，使得傷亡擴大。同時，辦公區(qū)從業(yè)人員安全意識淡薄，高某、高某 1自16時35分打開井蓋下井作業(yè)，直至17時30分左右被發(fā)現(xiàn)，井口始終為敞開狀態(tài)，辦公區(qū)多名員工路過而未發(fā)現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)未上報處理。

5.安全檢查不到位。建工四建公司有關管理人員未針對本單位開展有限空間作業(yè)的行為開展經(jīng)常性檢查，未及時發(fā)現(xiàn)并消除有限空間作業(yè)管理不到位、勞動防護用品配備管理混亂、以及作業(yè)人員有限空間違章作業(yè)等事故隱患。

6.作業(yè)現(xiàn)場和作業(yè)人員失管。建工四建公司未對辦公區(qū)開展經(jīng)常性檢查，安全監(jiān)管存在盲區(qū)。

濮陽京興公司未對高某1、高某2、高某3進行有效管理，事發(fā)當日3人未到作業(yè)區(qū)域報到，該單位現(xiàn)場管理人員未對3人缺崗情況做進一步查明，未對高某1從事查表作業(yè)的行為及時發(fā)現(xiàn)并制止。

（三）事故性質

鑒于上述原因分析，根據(jù)國家有關法律法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組認定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故有關責任人員和單位的處理建議

（一）建議追究刑事責任的人員

高某，作為水電管理人員及抄表作業(yè)的實施者，對事故發(fā)生負有主要責任。鑒于其在事故中死亡，不予追究刑事責任。

（二）建議給予行政處罰的單位

建工四建公司，未按照法律法規(guī)要求對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育培訓；未及時發(fā)現(xiàn)并消除有限空間作業(yè)管理不到位、勞動防護用品配備管理混亂、作業(yè)人員有限空間違章作業(yè)等事故隱患；未教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的《有限空間管理制度》和安全操作規(guī)程；未監(jiān)督、教育從業(yè)人員正確佩戴、使用勞動防護用品。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第二款、第四十一條第二款、第四十四條第一款、第四十五條的規(guī)定，對事故發(fā)生負有管理責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項的規(guī)定，大興區(qū)應急管理局擬對其處以三十萬元以上一百萬元以下罰款的行政處罰。

（三）建議給予行政處罰的人員

1.鄭某，建工四建公司臨空經(jīng)濟區(qū)線性工程安置房及配套設施項目（四標段）項目部書記、項目部經(jīng)理。作為該施工項目的安全管理人員，未認真檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患；未制止和糾正有限空間作業(yè)人員違反操作規(guī)程的行為，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（五）項、第（六）項的規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，大興區(qū)應急管理局擬暫停或者吊銷其與安全生產(chǎn)有關的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罰款的行政處罰。

2.陳某，建工四建公司臨空經(jīng)濟區(qū)線性工程安置房及配套設施項目（四標段）安全總監(jiān)。作為該施工項目的安全管理人員，未認真檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患；未制止和糾正有限空間作業(yè)人員違反操作規(guī)程的行為，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（五）項、第（六）項的規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，大興區(qū)應急管理局擬暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罰款的行政處罰。

3.崔某，物業(yè)分公司經(jīng)理。作為該項目物業(yè)管理人員，未對本單位物業(yè)服務項目開展安全生產(chǎn)現(xiàn)狀檢查，造成未及時發(fā)現(xiàn)并消除有限空間違章作業(yè)的事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（五）項的規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，大興區(qū)應急管理局擬暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罰款的行政處罰。

（四）相關追責問責的人員

北京建工集團有限責任公司（以下簡稱集團公司）、建工四建公司按干部管理權限擬對下列人員追責問責：

1.賈某，建工四建公司副總經(jīng)理。由集團公司對其誡勉談話，給予行政記過處分，并處罰款一萬元。

2.趙某，建工四建公司安全總監(jiān)、安全管理部部長。建工四建公司對其進行誡勉談話，給予行政記過處分，并處罰款五千元。

3.崔某，物業(yè)分公司經(jīng)理。建工四建公司對其進行誡勉談話，并處罰款五千元。

4.鄭某，項目部書記、項目部經(jīng)理。建工四建公司對其進行誡勉談話，給予行政記過處分，降職使用，并處罰款一萬元。

其他相關責任人員建議建工四建公司、濮陽京興公司根據(jù)公司規(guī)章制度進行相應處理。

六、事故整改和防范措施建議

（一）建工四建公司要切實落實安全生產(chǎn)主體責任，要按照“三管三必須”的要求，加強對所屬施工項目的安全生產(chǎn)管理，深刻汲取事故教訓，舉一反三，全面加強有限空間作業(yè)管理，嚴格落實本單位有限空間作業(yè)相關管理制度，杜絕從業(yè)人員未經(jīng)審批開展有限空間作業(yè)；加強有限空間作業(yè)防護用品領用管理，督促、教育相關作業(yè)人員正確佩戴和使用。要強化從業(yè)人員安全教育培訓，不斷提升從業(yè)人員的安全意識和救援技能；要根據(jù)本單位生產(chǎn)經(jīng)營特點開展經(jīng)常性檢查，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，有關檢查整改情況要如實完整記錄。

（二）物業(yè)分公司要完善施工項目物業(yè)服務的工作機制，嚴格落實本單位有限空間作業(yè)相關管理制度，切實履行相關職責，加強對從業(yè)人員的管理，強化教育培訓，為從業(yè)人員配備相關勞動防護用品并教育、督促其正確佩戴。要經(jīng)常性對施工項目物業(yè)從業(yè)人員作業(yè)開展檢查，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

（三）區(qū)住房城鄉(xiāng)建設委進一步壓實監(jiān)管項目施工單位的安全生產(chǎn)主體責任。事故發(fā)生后，區(qū)住房城鄉(xiāng)建設委已要求區(qū)內(nèi)所有在建工程舉一反三，深刻吸取事故教訓，履行安全生產(chǎn)職責，全面落實全員安全生產(chǎn)責任制，強化紅線意識、責任意識、風險意識，從嚴、從全、從細，橫到邊、縱到底，不留死角深入推進安全生產(chǎn)隱患排查工作。區(qū)住房城鄉(xiāng)建設委將加大執(zhí)法檢查力度，加密檢查頻次，對檢查中發(fā)現(xiàn)仍未按要求組織開展安全生產(chǎn)隱患排查工作，存在隱患問題“帶病作業(yè)”的單位，將依法進行高限處罰，同時在全區(qū)范圍內(nèi)通報。

（四）禮賢鎮(zhèn)政府要對轄區(qū)內(nèi)各施工單位有限空間作業(yè)點位加強巡視巡查，充分利用“吹哨報到”等方式形成打擊有限空間違規(guī)作業(yè)的高壓態(tài)勢；督促有關企業(yè)嚴格按照有關國家標準和管理制度開展有限空間作業(yè)行為，堅決杜絕違章作業(yè)現(xiàn)象；強化有限空間作業(yè)安全培訓和案例警示教育，不斷提升從業(yè)人員有限空間作業(yè)安全意識和安全操作技能。